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1. 며칠 전에 나누었던 대화 내용이나, 며칠 전 했던 약속이 잘 기억나지 않으십니까?

매우 그렇다 그렇다 보통이다 아니다 전혀 아니다

2. 가스 불을 끄는 것이나 현관 문 잠그는 것을 자꾸 깜빡깜빡하십니까?

매우 그렇다 그렇다 보통이다 아니다 전혀 아니다

3. 물건을 어디에 두었는지 몰라 온 집안을 찾아 헤매는 일이 자주 있습니까?

매우 그렇다 그렇다 보통이다 아니다 전혀 아니다